医学影像

针刺致颈椎管硬膜下外血肿1例

作者:何天福 来源:中国骨伤 日期:2017-09-11
导读

         针刺致颈椎管硬膜下外血肿1例

关键字:  针刺 

        临床资料

        患者,男,56岁,因“颈部疼痛2d,加重伴头痛6h”入院。患者2d前因失眠在我院针灸科门诊行针刺(风池穴)治疗后即稍感颈部疼痛。1d前来院复查,医生未予重视,仍给予针刺(风池穴)治疗后患者回家。6h前出现颈部剧烈疼痛,伴头疼、右侧肢体麻木,麻木水平呈进行性上升,遂再来我院复查。既往有高血压病史10年,不规律服用降压药物,血压波动在130~160/80~90mmHg;1年前因冠心病行冠状动脉支架置入术,术后长期服用氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片;否认血管畸形、肿瘤及血液病史及家族史。

        入院查体:血压150/80mmHg;意识清楚,痛苦面容,强迫体位,头向右侧倾斜,颈椎活动受限;右侧L1水平以下皮肤感觉减退,肌力正常;双侧膝腱反射亢进,双侧Hoffmann征阳性,左侧Babinski征阳性。入院急查血常规、凝血未见异常。

        颈椎MRI检查示(图1a,1b,1c):C1-2水平左侧颈椎管硬膜内外占位性病变,波及脊髓,呈略长T1长T2信号,形态不规则,边界不清,硬脊膜囊及颈髓受压。▽▽

        (1a,1b)

        (1c,1d)

        颈椎CT检查示(图1d):C1-2水平颈髓左侧可见团片状高密度影,矢状位呈条形,CT值70Hu。

        头颅CT平扫示(图1e):局部脑沟、小脑幕、左侧桥小脑角区、四脑室、三脑室、左侧脑室后角见线条样或斑片状高密度影,边界不清。▼

        (1e,1f)

        (1g,1h)

        根据病史、症状、体征及影像学检查,

        初步诊断为:颈椎管硬膜下、外血肿;蛛网膜下腔出血、脑室出血。给予颈部制动、预防感染、止血、营养神经、激素、脱水、止痛等处理。治疗2d后,症状未能缓解,但未加重,复查头颅CT平扫,较前无明显变化。

        颈椎MRI检查(平扫+增强)(图1f)提示病变范围较前无变化,增强后部分病灶可见轻度强化,不排除血管源性病变。继续治疗16d后,患者脑、颈膜刺激症状基本消失,生理反射正常存在,病理反射未引出,四肢肌力、感觉正常。复查颈椎MRI(平扫+增强)(图1g)及头颅CT(图1h)平扫示血肿已完全吸收。患者出院。出院后2周门诊复查,症状消失无复发,颈部活动正常,四肢肌力、感觉正常。

        讨论

        针刺致颈椎管硬膜下、外血肿在临床极为罕见。除有明显外伤史外,其发病特点、临床表现及影像学等检查均与自发性椎管内硬膜外血肿(SSEH)一致。

        SSEH是指原因不清、非外伤性和医源性因素导致的血液在硬脊膜外腔非特异性的聚集。患者常有凝血功能障碍、高血压、静脉压增高、血管畸形等,其中约1/3患者在进行抗凝治疗。针刺致颈椎管硬膜下、外血肿其致病原因多与医者针刺手法、针刺深度有关,但不排除患者自身颈椎管内血管源性病变可能和其它自身因素,如抗凝和溶栓治疗、凝血或血小板功能异常、血液系统疾病、高血压病等。张振等报道1例口服抗凝药患者推拿致腰椎硬膜外血肿患者。彭德清等对38例急性自发椎管内血肿进行临床诊治及预后分析,发现3例为针灸或硬膜外麻醉等创伤后发病。

        MRI的信号变化主要与出血时间相关,尤其T2WI更具有特征性。

        超急性期(<24h):T1WI等信号,T2WI高信号;

        急性期(1~3d):T1WI等信号,T2WI低信号;

        亚急性早期(3~7d):T1WI高信号,T2WI低信号;

        亚急性晚期(7~14d)T1WI、T2WI均为高信号;

        慢性期(>14d):T1WI、T2WI均为高信号。

        超急性期血肿MRI增强病灶及边缘斑点状和环形强化,提示血肿边缘有持续渗血,亚急性期边缘强化与炎症反应有关,慢性期血肿边缘条状强化与肉芽组织增生有关。MRI检查不但能清晰显示血肿部位、大小及脊髓受压情况,动态观察出血量是否稳定及吸收情况,而且也能与其他硬膜外病变鉴别,如硬膜外脓肿、肿瘤等,并具有定位准确、特异性高的优点。因此,MRI检查应为诊断该病首选。

        风池穴深层解剖结构邻近枕骨大孔、颈髓、延髓下段及小脑等重要结构,其主要危险在于针刺过深或针刺方向错误,可能刺伤椎动脉或脊髓后动脉引起蛛网膜下腔出血,若针尖刺伤延髓,可危及患者生命。针刺风池穴时针尖要指向鼻尖斜刺,深度为0.8~1.2寸,风池穴针刺过深会损伤椎动脉及延髓。

        本例特点

        (1)医者为苛求“得气”而针刺过深且反复提插强烈刺激风池穴,伤及椎动脉或者脊髓后动脉引起出血。

        (2)患者既往有高血压病史,长期服用抗凝药物。

        (3)针刺前无颈椎MRI或CT检查,发病后颈椎增强MRI提示部分病灶轻度不均匀强化,曾误认为颈椎管内血管源性病变可能,但治疗后病灶吸收,复查MRI及CT,并未发现椎管内及颅内占位性病变,说明该颈椎管硬膜下、外占位性病变为针刺所致出血,强化部分为伤及的椎动脉或者脊髓后动脉持续少量渗血、炎症反应及肉芽组织增生所致。

        (4)脑室内及蛛网膜下腔出血为颈椎管硬膜下出血上行所致,并非颅内出血。

        (5)MRI及CT显示颈椎管硬膜下、硬膜外、颅内及椎管外均有血肿,出血量较大且持续性渗血,而临床表现以脑、颈膜刺激症状为主,神经功能障碍不严重,且未持续加重,保守治疗后症状逐渐改善。可能由于“血肿扩散”和“血肿泄漏”,未局限于硬膜外有关。前者是指血肿沿硬膜外间隙扩散,沿硬膜下向颅内扩散,从而“自行减压”;后者指血肿从椎间孔漏出,从而降低了椎管内压力,减轻脊髓和神经压迫。

        发病后进展迅速,以脑、颈膜刺激症状及进行性加重的神经功能障碍为特点。若治疗不当或不及时,将导致神经功能不可逆性损害,甚至造成患者高危截瘫、呼吸抑制或死亡。因此,对于针刺风池、风府、哑门等穴位患者,如出现头、颈部疼痛,以及肢体麻木、无力等症状时,应首选MRI检查,因MRI更能清楚显示病变位置、范围及程度。一经确诊,如果神经症状严重或者进行性加重者,应积极手术,如果神经症状较轻且不加重或者逐渐缓解、MRI动态观察出血量稳定或者逐渐吸收者可保守治疗,但应严密观察患者。

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